制定预立医疗指示

预立医疗指示让您有机会记录自己接受或拒绝特定医疗护理的指示。它的作用是在未来替您“表达意愿”——即在您需要医疗护理但无法提供同意的时候。

根据卑诗省的法律，医疗服务提供者：

• 可以遵循预立医疗指示中对特定医疗护理给予同意的指示；以及

• 必须遵循拒绝特定医疗护理的指示。

也有一些例外情况，稍后会说明。

预立医疗指示涵盖医疗护理

预立医疗指示仅适用于未来的医疗护理。它不涵盖个人照护或您的财务事务。

有某些类型的医疗护理，您不能在预立医疗指示中表示同意。例如，这包括预期风险超过预期益处的试验性医疗护理。

“我天生携带一种基因，使我有一半的可能会患上亨廷顿病。这是一种可怕且无法治愈的疾病；坦白说，如果我患上这种病，我不想像我母亲那样受苦。在咨询了家庭医生和律师后，我签署了一份预立医疗指示，其中说明：如果我的亨廷顿病检测结果为阳性，我希望在临终照护中采取某些措施，也不采取某些措施。

– Rory，Phillips Arm，卑诗省

预立医疗指示可以：

• 让您掌控重要的医疗决定，

• 促进沟通，以及

• 减轻家人的压力。 

但预立医疗指示并不适用于所有情况。如果预立医疗指示不够清晰、具体，或与当前医疗状况无关，那么在最需要时可能无法发挥作用。因此，预立医疗指示最适合在以下情况下使用：

• 已获得明确诊断，

• 处于生命末期，或

• 希望提前应对某种自身有遗传易感性、且曾见身边亲近的人因此受苦的疾病。

在上述所有情况下，医生都能向您说明可能会为您提供的具体医疗治疗或干预措施。这样，您就能作出真正知情的决定。

卑诗省的法律规定，如果您符合以下条件，便可以制定预立医疗指示：

• 至少年满19岁；以及

• 能够理解拟议预立医疗指示的性质与后果。

这意味着，如果您无法理解以下内容，就不能制定预立医疗指示：

1. 其中医疗护理指示的范围和效力。例如，如果您同意进行心肺复苏术，您能否理解尝试复苏可能带来的风险？

2. 如果医疗护理提供者可以根据预立医疗指示来同意或拒绝拟议治疗，他们将不会要求临时代决定人替您作出医疗决定。

“我弟弟 Moe 有一份预立医疗指示。指示中说，如果他的帕金森病严重到需要使用喂食管，他不希望使用。但后来他得了肺炎，医生问他的朋友 Pete 是否可以插入喂食管。Pete 同意了。医生说，Moe 的预立医疗指示在这种情况下不适用——他的指示具体谈的是治疗帕金森病，而不是相关的其他疾病。我向医院投诉，但他们说，从法律上讲，这是由医生决定的。”

– Eszter，Pender Island，卑诗省

医疗同意的一般规则是：只有在您对治疗作出知情同意后，医疗护理提供者才能为您治疗。您必须在精神上有行为能力，才能给予、拒绝或撤回同意。若您无行为能力给予或拒绝医疗护理同意，您的医疗护理提供者可以从您的预立医疗指示中寻求治疗同意。如果预立医疗指示拒绝同意，他们则必须遵守该指示。

存在一些例外情况。从法律上讲，如果您的医疗护理提供者有合理理由相信以下情况，他们不能遵循您的预立医疗指示：

• 您的指示过于不明确，无法理解或执行。

• 您的指示没有涉及需要作出的具体治疗决定（也就是说，指示并不相关）。

• 您已知的、与该医疗护理决定相关的意愿、价值观或信念后来发生了变化。该变化必须发生在您有行为能力期间。

• 后来出现了可能会为您带来重大益处的医疗进展（与具体治疗有关）。您可以在预立医疗指示中明确说明，无论医疗知识、实践或技术发生何种变化，您的指示都适用。

上述例外情况由您的医疗护理提供者作出判断——不是由您的家人作出判断。

如果您有预立医疗指示，也最好考虑同时准备一份代表协议。预立医疗指示是一份书面文件，包含预先作出的决定。它无法为您发声、向医疗护理提供者说明背景情况，也无法应对不断变化的情况。而熟悉您的病史、价值观和意愿，并且充分了解情况的代表可以做到这些。我们关于准备增强型代理协议的内容说明了您的代表可以做什么，以及如何准备这类协议。

哪份文件优先

如果您同时有这两份文件，哪一方的权限优先？卑诗省的法律规定，默认情况下，代表协议中指定的代表拥有“最终决定权”——代表协议优先于预立医疗指示。

这在实际中如何运作？您的代表不能简单地忽视预立医疗指示中的指示。他们有法律义务遵循特定的决策框架。在为您作出医疗护理决定时，您的代表必须按以下顺序行事：

1. 与您沟通，以确定您目前的意愿。如果这样做合理，应遵从您的意愿。

2. 遵从您在精神上有行为能力时表达的指示或意愿。您在预立医疗指示中的指示，应被视为您在精神上有行为能力时表达的意愿。

3. 如果您的意愿不明，应根据您已知的信念和价值观行事。

4. 如果您的信念、价值观和意愿不明，应以您的最佳利益为依据行事。

“爷爷有一份预立医疗指示。最近他说话有点含糊，但他肯定仍然精神上有行为能力。我去看他时，他总会记得问我生活中发生的那些小事。我们经常开玩笑。我以前见过医护人员轻慢地对待他。我担心他们会把他的预立医疗指示当作绕过他对治疗同意或拒绝的许可证。他们应该直接问他——他仍然知道自己想要什么、不想要什么。”

– Desmond，卑诗省 Cloverdale

在您仍有能力同意或拒绝同意时，您的预立医疗指示不能推翻您所作的决定。只有当您在需要接受治疗时无法作出决定，它才可以使用。

如果您改变主意了怎么办？卑诗省的法律规定，您可以更改或撤销（即取消）您的预立医疗指示。您必须有能力理解该更改或撤销的性质与后果。

您只需出于撤销的意图销毁预立医疗指示，即可撤销该指示。不过，最好还是以书面形式说明您打算撤销该预立医疗指示。您可以在一份新的预立医疗指示中写明，也可以另立一份文件说明。

了解您的医疗状况和可选方案有两个目的：

1. 这样您可以作出知情同意。

2. 这有助于您写出清晰、具体且相关的指示。

在卑诗省，医疗服务提供者只有在您对治疗作出知情同意后，才能为您进行治疗。这意味着您的医生或医疗服务提供者必须向您解释您的疾病或状况。他们必须告知您拟议治疗的内容、风险和益处，以及其他可选方案。

从法律上说，预立医疗指示会代替您直接同意或拒绝治疗。它通常涵盖“临终”照护。因此，这可能确实关系到生死。请以应有的重视对待此事。了解相关信息。在写下您的指示之前，请与您的医生交谈，了解您可能会接受的具体治疗。了解相关风险、益处和替代方案。

我应该使用什么表格？

预立医疗指示没有规定必须使用的表格。至少，卑诗省法律规定，您的预立医疗指示必须以书面形式写成，并经见证、签署和注明日期。要具有法律约束力，还必须按以下内容作出确认：

• 医疗护理提供者不得向您提供您已在预立医疗指示中拒绝的医疗护理；以及

• 对于您已写明指示的任何医疗护理，不得指定他人代表您作出决定。

卫生部在其规划指南 My Voice: Expressing My Wishes for Future Health Care Treatment中提供了一份预立医疗指示表格范本。请参阅该指南英文版的第 50 和 51 页。您不必使用这份表格，但它能让您大致了解如何撰写预立医疗指示。

如果您决定咨询律师或公证人，请先了解他们的收费。您可以多打几通电话，比较价格。请参阅免费或低费用法律帮助的选择。

您的预立医疗指示应当清楚、具体且相关

除非您的指示与当前医疗情况清楚、具体且相关，否则到需要执行时，您的医生可能无法遵从这些指示。

如果预立医疗指示中包含诸如“我不想做手术”这类笼统的指示，医疗护理提供者将很难有把握地据此行事。此外，需要作出价值判断的模糊说法也会使预立医疗指示难以使用。例如，“生活质量”一词对不同的人有不同的含义。

另一方面，文件可能列出一长串“购物清单”式的可能情况，而患者大多数情况下不太可能遇到这些情况。这同样会使医疗护理提供者难以遵从您的指示。

要取得平衡并不容易！请确定如果您的健康状况恶化，最有可能为您提供诊治的医生或医疗护理团队。告诉他们您的意愿和护理目标，并询问哪些指示最有帮助。

您必须在预立医疗指示上签名并注明日期。签署时必须有两名见证人在场。见证人也必须当着您的面在协议上签名并注明日期。如果见证人是公证人或律师，则您只需要一名见证人。

如果某人符合以下情况，则不能担任您的见证人：

• 未满 19 岁。

• 因向您提供个人照护、医疗保健或财务服务而获得报酬（例如您的医生或受薪照护服务提供者）。该等人士的配偶、子女、父母、雇员或代理人也不能担任见证人。

• 不了解您所使用的沟通方式，除非他们获得口译协助。

如果您因身体原因无法在文件上签名，该怎么办？在这种情况下，其他人可以代您签名。您必须指示该人为预立医疗指示签名，并且在签署时在场。见证人不能代您签名。任何不能担任见证人的人，也不能代您签名。

这是很关键但也很容易被忽略的一步。只有在您的医疗护理提供者知道您的预立医疗指示存在时，他们才能遵照您的指示！因此，请将副本交给您的医生和其他医疗护理提供者。

您也应让亲近的家人和朋友知道您的预立医疗指示。他们可能会被要求参与有关您医疗护理的决定。如果您有代表人，也请告知他。请确保您和他都了解您希望在什么情况下使用这份预立医疗指示。

您还可以选择在Nidus Personal Planning Registry（Nidus 个人规划登记处）登记您的预立医疗指示。这项在线服务是一个安全的登记处，用于保存个人规划文件。当您登记一份规划文件时，您可以允许您信任的机构和个人查阅该文件。

在某些情况下，您的医疗护理提供者无法遵从您的预立医疗指示。例如，他们可能认为您的指示不明确，或与他们建议的医疗护理治疗无关。如果是这样，他们需要视同您没有预立医疗指示来采取行动。如果您没有根据代表协议指定代表，通常意味着需要寻找一位临时代决定人，代表您作出医疗决定。

如需了解更多信息，请访问我们关于临时代决定人的页面。该页面还说明了当您的医疗护理提供者为进行医疗护理治疗寻求同意时，必须遵循的授权优先顺序。

MOST 表格（即 medical order for scope of treatment［治疗范围医疗医嘱］）是一种用于医院、住宿护理和社区护理环境的文件。它应当用于帮助您与医生讨论您的价值观和护理意愿，并结合对您而言在医疗上合适的方案。您可能会在患有慢性疾病或临近生命终点、且即将需要作出重大医疗护理决定时接触到 MOST 表格。 

预立医疗指示与 MOST 表格的主要区别包括：

• MOST 表格应由医生签署。患者不应自行处理这些表格。预立医疗指示则必须由您（患者）签署。

• 从法律上说，MOST 表格不能代替同意。它们只能作为参考指引。即使您有 MOST 表格，除紧急情况外，医疗护理提供者仍必须直接向您征求同意；如果您无法自行同意或拒绝，则必须向其他人征求同意。另一方面，根据法律，当您无法直接作出同意时，预立医疗指示中的书面指示可以代替您的同意。 

• 卑诗省没有法律规定 MOST 表格的制定和使用。另一方面，有相关法律使预立医疗指示成为具有法律约束力的文件。

请参阅我们关于 MOST 表格的说明，了解更多有关您法律权利的信息，以及 MOST 表格理想上应如何使用。

朋友、家人或其他任何人都可以请求法院裁定该预立医疗指示无效。这意味着它将不具有法律效力。如果关心您的亲友认为您是在压力下制定或修改预立医疗指示，或认为您遭受了其他形式的虐待或疏忽，他们可以这样做。